Импрессивная (сенсорная) алалия. Вопросы диагностики

Н. Ш. Александрова

Sprachbru.cke e. V., Берлин, Германия

Многолетние наблюдения случаев импрессивной (сенсорной) алалии и анализ литературных данных, среди которых базовыми являются работы Н. Н. Трауготт (Трауготт и Кайданова, 1975; Трауготт, 1994), позволили сделать следующие выводы, касающиеся различных аспектов данного синдрома:

1. При импрессивной алалии страдает непроизвольное понимание общего смысла обращенной речи, в том числе простейшей бытовой речи, в отличие от экспрессивной (моторной) алалии, при которой может страдать понимание точного смысла высказываний (например, понимание грамматических категорий).
2. Анализ симптоматики импрессивной алалии в ракурсе онто-, психо- и нейролингвистики (Александрова, 2012, 2014; Александрова Н. и Александрова О., 2016-1) показал, что особенности освоения языка детьми с тяжелой формой импрессивной алалии совпадают с основными характеристиками логического пути изучения языка. То есть данный синдром можно представить как расстройство, при котором невозможно освоение языка как родного, но доступно осознанное изучение языка как иностранного, что дает определенную опору для планирования педагогической помощи. Важно, что невозможным оказывается непроизвольное освоение языка при доступности произвольного изучения. При нормальном развитии ребенка оба этих способа взаимодействуют и трудноразделимы.
3. Обзор исследований в области нейрофизиологии речевого восприятия (Штыров, 2012) показывает, что полная обработка устной речи мозгом невозможна без выделения для нее ресурсов внимания и не исключено, что это выделение запускается именно начальными автоматическими процессами. Если автоматические (непроизвольные) процессы играют пусковую роль в выделении ресурсов внимания для восприятия речи, то это позволяет объяснить один из основных симптомов импрессивной алалии — невключение слухового внимания, т. е. слабость функции непроизвольного понимания речи затрудняет включение внимания произвольного.
4. На основании сравнения симптоматики, течения, исходов и зависимости от возраста алалий, детских органических афазий (вследствие травм, кровоизлияний и т. п.) и синдрома Ландау—Клеффнера (детская афазия с эпилепсией, дисфункциональный синдром) (Александрова, 2004, 2007, 2014; Александрова Н. и Александрова О., 2016-2) можно сделать следующее предположение: многие (возможно, не все) случаи импрессивной алалии имеют в своей основе поражение мозга дисфункционального характера. Дисфункция — патологический процесс, который не разрушает субстрат мозга, но затрудняет или делает невозможным функционирование отдельных его регионов и нормальное развитие когнитивных функций. Клинические проявления в случае дисфункциональных расстройств зависят от мозгового региона, подверженного дисфункции, и, вероятно, могут быть сходными при воздействии различных патогенных факторов. Перенесенные заболевания, травмы и т. д. могут, будучи одномоментными, нанести какой-то ущерб и уйти, оставив после себя резидуальные явления, но также, вероятно, могут включить патологический процесс (подобный эпилептиформной активности при синдроме Ландау—Клеффнера), который будет действовать на протяжении длительного времени.
5. Диагностика импрессивной алалии опирается лишь на наблюдения за поведением ребенка. Как известно, основным симптомом синдрома является отсутствие понимания речи в возрасте 18 месяцев без значительного снижения слуха и видимых расстройств интеллекта. Если ребенок не понимает обращенной к нему речи, необходимо исключить нарушение слуха, расстройства аутистического спектра и поведенческие нарушения, а также экспрессивную алалию:

— дифференциальная диагностика импрессивной алалии и нарушений слуха в настоящее время благодаря современным методам ранней оценки физиологического слуха не представляет труда;

— дифференциальная диагностика импрессивной алалии и расстройств поведения, а также расстройств аутистического спектра.

Как известно, для того чтобы понимать речь окружающих, ребенок и взрослый должны войти в контакт. Здоровый ребенок обладает неязыковой базовой структурой понимания намерений и общего смыслового контекста, которая «оказывается уже практически полностью сформированной до того, как начинается освоение речи» (Ахутина [и др.], 2013). 

При заболеваниях аутистического спектра может страдать этап становления контакта ребенок—окружающие, сохранный при импрессивной алалии. При поведенческих нарушениях весьма сложно привлечь внимание ребенка к любому сотрудничеству. Поэтому важнейшим условием постановки диагноза «импрессивная алалия» является достоверный контакт с ребенком на невербальном уровне.

Иными словами, при неосложненной импрессивной алалии присутствует намерение выполнить поручение, если оно дано в доступной невербальной форме. Например, если попросить ребенка (словом и жестом) принести одну из трех находящихся на столе игрушек, он подойдет к игрушкам и, не понимая, что именно надо взять, будет или показывать на каждую игрушку по очереди, ожидая одобрения или принесет все три. Если же попросить ребенка включить в кабинете свет без сопровождения просьбы жестами, то алалик не отреагирует на просьбу, но при жестовом подкреплении (показать лампы на потолке и выключатель) он просьбу выполнит. Именно различие в выполнении вербальных и невербальных команд служит диагностическим критерием.