Детский аутизм и системные нарушения речи: принципы дифференциальной диагностики

С. Ю. Бенилова

Центр развития речи АиБ, Москва, Россия

Дети, страдающие нарушением психического и речевого развития, представляют наиболее сложную в клиническом отношении группу, которая в медицине рассматривается в рамках пограничных нервно-психических расстройств. В последние десятилетия как зарубежом, так и в нашей стране пролеживается отчётливая тенденция к увеличению числа детей с детским аутизмом (ДА). Проблема детского аутизма стала одной из наиболее актуальных не только в педиатрической психиатрии, но и дефектологии, логопедии, психологии, нейропсихологии, педагогики. 

По данным Центра по контролю заболеваемости (США), частота встречаемости расстройств аутистического спектра составляет 1 случай на 161 новорожденного, что аналогично данным Всемирной организации аутизма: в 2008 году 1 случай аутизма приходился на 150 детей. Согласно данным Американского общества аутизма приблизительно 1 из 500 детей рождается больным аутизмом. Таким образом, за последние десять лет количество детей с аутизмом выросло в 10 раз [9, 10]. В нашей стране статистика показывает, что за последние годы количество страдающих аутизмом детей увеличилось более чем в 3 раза. Считается, что тенденция к росту сохранится и в будущем. По нашим данным, анализ обращаемости в ЦПРиН за период 1991—1998 годов показал рост ее на 58,9 %, при этом выявилась четкая тенденция к увеличению детей с алалией — на 25,3 %, за последние 15 лет детей с системными нарушениями развития экспрессивно-импрессивной речи по типу афазии развития (сенсомоторная алалия, F80.1+F80.2 по МКБ-10) у наблюдавшихся детей увеличилась с 10,7 % в 2004 году [1] до 37,5 % в 2016 (данные верифици- рованы) [2, 7, 8].

Согласно принятой в России МКБ-10, ДА (F84.0) — это общее расстройство психического развития, при котором отмечаются качественные нарушения коммуникации и социального взаимодействия, ограниченные, повторяющиеся и стереотипные формы поведения, деятельности, интересов, игр, снижение активности внимания; нарушения эмоционального развития, когнитивных процессов и речевого развития. 

Если при диагностике этого расстройства формально опираться только на данные критерии, существуют риски недооценки состояния пациента и невозможность выявить возможное другое заболевание (системные нарушения развития экспрессивно-импрессивной речи, умственная отсталость, психические заболевания, эндокринные, некоторые наследственные и хромосомные и пр.), которое также сопровождается расстройствами аутистического спектра, а именно: эхолалии, «манежное поведение», однообразные моторные и речевые действия, постоянные манипуляции предметами, однообразные монотонные игры, отсутствие вербальной речи, полное или недостаточное понимание обращённой речи, отсутствие или непостоянство отклика на собственное имя, заметная реакция на слабые звуки и её отсутствие в ответ на звуки более громкие, неинтонированные вокализации, однократное произнесение отдельных слов или слогов без дальнейшего их употребления, отсутствие потребности в общении, избирательные контакты, раздражительность, неустойчивость эмоциональных реакций от аффективных до безучастных, психомоторное возбуждение, слабость побуждений, вялость или расторможенность поведения, усиление примитивных влечений, снижение уровня активного внимания и его выраженная неустойчивость (до 10—15’’), низкий уровень объёма кратковременной памяти, повышенная инертность психических процессов, повышенный уровень персевераторных реакций, повышенная церебральная истощаемость, особенно при психических нагрузках, социальная дезадаптация. В результате для ребенка определяется одно единственное направление нейрореабилитации, базирующейся на формировании определенных правил в поведении в окружающей среде, иногда напоминающей вид дрессуры. Таким образом, остро стоит вопрос о проведении дифференциальной диагностики между этими расстройствами.

В детском отделении ЦПРиН была разработана система фиксации диагностически значимых показателей у детей с отсутствием средств вербального общения, которая исключает возможность диагностики без длительных наблюдений за характером формирования высших психических функций у данной категории детей, а проводится в динамике на фоне комплексной нейрореабилитационной коррекционной работы, осуществляемой командой специалистов-единомышленников: психиатр, невролог, логопед, психолог, педиатр, логоритмист, нейропсихолог, психо-терапевт. 

Фокус внимания передвигается с констатации состояния ребёнка на прослеживание динамики его развития, на анализ зоны ближайшего развития, т. е проводится следящая диагностика в динамике: структурированное наблюдение по определённым параметрам в процессе медико-психолого-педагогического воздействия; обобщение данных; одной из важных задач следящей дифференциальной диагностики является не только констатация состояния и прослеживание до какого уровня развития может быть доведен ребенок, а как он переходит с одного уровня формирования ВПФ на другой; прогнозирование обучаемости. Анализ результатов является основанием для правильной диагностики и прогноза дальнейшего развития ребенка. 

Такая диагностика проводилась в рамках ориентировочно-диагностического курса (ОДК) [1, 4, 7, 8, 11], а именно: выявление диагностически значимых показателей задержки формирования речи, фиксирование появления положительных новообразований психоречевого развития, редукция психопатологических проявлений и аутистических черт. Критерии включения детей в исследование: 1) дети с отсутствием вербальных средств общения; 2) возраст детей от 2 лет 6 месяцев до 6 лет; 3) информированное согласие родителей; 4) отсутствие комплексных коррекционных реабилитационных мероприятий последние два месяца до обращения. Продолжительность курса — от 6 месяцев до 18—24 месяцев.

Содержание комплексной нейрореабилитации в рамках ОДК: 1) согласованное взаимодействие специалистов, ранее перечисленных; 2) углубленный анализ анамнестических данных; 3) анализ речевого и социального поведения детей; 4) изучение условий развития ребенка, языковой среды, воспитания, микросоциального окружения; 5) изучение эмоциональной сферы личности ребенка и эмоциональной стороны речи; 6) психологические занятия по преодолению эмоционально-поведенческих нарушений; 7) развитие коммуникативной сферы; 8) формирование игровой деятельности, бытовых навыков; 9) логопедические занятия, учитывающие особенности стиля усвоения и восприятия информации ребенка, когнитивная гибкость (умение сосредотачиваться и не отвлекаться, готовность экспериментировать) обучению чтению, усвоения дидактических материалов, качественный анализ процесса выполнения бланковых заданий, наблюдение за характером сотрудничества ребенка с взрослым при усвоении новых способов действий, умение контролировать себя, замечать и исправлять ошибки, оценивать достижения (по методикам Т. С. Резниченко) [2, 7—11]; 10) фармакотерапия по системе Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия [1, 3, 4]; 11) соблюдение принципов психотерапевтической поддержки родителей и детей; 12) коррекция детско-родительских отношений; 13) включение родителей в коррекционно-развивающий процесс как равноправных партнеров. Методы исследования: клинические обследования и наблюдение, в т. ч. неврологический, биохимический; генетический; электрофизиологический — ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, УЗДГ сосудов ГМ; МРТ в ангио и без ангиорежима, КТ по показаниям; нейропсихологический; психологический; клиническое наблюдение.