Неврологические статус

Неврологический статус является одним из методов мониторинга нервной системы. Его оценка – это наиважнейшее средство нейромониторинга сразу по двумя причинам. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является самым доступным и оперативным методом оценки состояния головного мозга, а также определения эффективности самого лечения. Вторая причина необходимости оценки неврологического статуса заключается в том, что финальной целью всех лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ЦПД и внутричерепного давления, содержания метаболитов и кислорода, а улучшение функционального состояния ЦНС и исхода заболевания.

При осмотре пациента невролог оценивает следующие синдромы и симптомы. На основании этого определяется неврологический статус и его последующая оценка.

В норме у пациента ясное сознание – он идет на контакт, полностью ориентирован в пространстве, времени и месте, может назвать свои данные. У него адекватная реакция на окружающие обстоятельства, он выполняет все инструкции врача.

В ходе обследования изучаются общемозговые симптомы. Оценивается степень угнетения сознания:

• Оглушение (поверхностной или глубокое). Признаки: неконцентрированное внимание, пациент отвечает на вопрос только после многократных повторений, быстрая истощаемость во время беседы.
• Сопор. Открывание глаз при болевой стимуляции, тормошении или громком обращении.
• Кома первой степени. Нецеленаправленные двигательные реакции, пациент не открывает глаза, вне зависимости от внешних раздражителей.
• Кома второй степени. Двигательные реакции и открывание глаз полностью отсутствуют.
• Кома третьей степени. Двигательные реакции и открывание глаз полностью отсутствуют. Наблюдается отсутствие менингеального синдрома, атония мышц, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Судороги: парциальные, генерализованные, тонические, клонические, тонико-клонические. Частота и длительность судорожных приступов. Теряет ли пациент сознание во время приступов или нет.

Головная боль: локализация (в какой области шеи, головы), периодичность (постоянная, временная, остро возникшая), характер головной боли (пульсирующая, давящая, колющая, сжимающая и т.д.). Оценивается, после чего именно возникает боль, а также в какое время дня.

Головокружение: системное (кажущиеся движения собственного тела или окружающих предметов) или несистемное (чувство зыбкости, проваливания).

Есть ли тошнота и рвота.

Для количественной оценки сознания используется шкала ком Глазго. Итоговая балльная оценка формируется на основании 3 критериев: открывание глаз, спонтанная речь и движения (15 – ясное сознание, от 3 до 8 – кома).

Менингеальный синдром возникает при раздражении мозговых оболочек. В эту категорию относятся следующие симптомы:

• Ригидность затылочных мышц. При попытке пассивно пригнуть голову к груди выявляется напряженность затылочных мышц.
• Симптом Кернига. Пациент не может полностью разогнуть ногу в коленном суставе, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах.
• Симптом Брудзинского (верхний, нижний).

Черепно-мозговые нервы реагируют следующим образом:

I пара (обонятельный нерв). Обоняние сохранено, снижение или потеря обоняния, дизосмия, гиперосмия. Есть или нет обонятельные галлюцинации.

II пара (зрительный нерв). Острота зрения – в норме, снижение остроты зрения или слепота. Поле зрения – в норме или есть выпадение участков поле зрения. Есть или нет зрительные галлюцинации.

III (глазодвигательный нерв), IV (блоковой нерв), VI (отводящий нерв). Произвольные движения глаз – не наблюдаются, косоглазие (есть или нет), размер зрачков – соответствует освещению, разная ширина зрачков – отсутствует.

V (тройничный нерв). Чувствительность на лице – снижена, в норме. Атрофия жевательных мышц – в норме, снижена. Роговичный рефлекс – присутствует или отсутствует, рефлекс Бехтерева – не изменен, повышен.

VII (лицевой нерв). Оценивается симметричность лица. Нарушение вкусовых рецепторов. Наличие слезотечения, повышенного звуковосприятия. Парезы мимических мышц – центральный или периферический.

VIII (преддверно-улитковый нерв). Слух – в норме, снижен, потеря слуха (слева, справа). Вестибулярный синдром – отсутствует. Рвота, тошнота, системное головокружение.

IX (языкоглоточный нерв), X (блуждающий нерв). Глотание – в норме (либо дисфагия). Фонация – в норме (либо дисфония). Артикуляция – в норме (либо дизартрия). Бульбарный, псевдобульбарный синдром. Есть ли сухость во рту.

XI (добавочный нерв). Сила кивательной и трапецевидной мышцы – в норме, снижена, справа, слева. Пожимание плечами – без изменений. Фибрилляции и атрофии не наблюдаются.

XII (подъязычный нерв). Координация действий органов – нарушена или нет. Гипотрофия языка, фибрилляции – присутствуют или нет.

Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен.

Мышечный тонус – в норме, либо повышен: спастический, пластический, снижен (в каких группах мышц).

Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики. Фибрилляции, фасцикуляции – в каких группах мышц. Гипототрофия, гипертрофия – в каких группах мышц. Патологические синкинезии – координаторная, глобальная, имитационная.

Рефлексы:

• Сухожильные – в норме, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2).
• Периостальные – в норме, снижены, повышены.
• Поверхностные – брюшные, кремастерный, подошвенные (в норме, снижены).
• Патологические – сгибательные (Россолимо, Якобсона-Ласка, Бехтерева I и II), разгибательные (Оппенгейма, Бабинского, Шеффера и т.д.).
• Защитные – укоротительный, удлинительный.

Расстройство координации произвольных движений при сохранной мышечной силе называется атаксией.

Атаксию исследуют при помощи координационных проб, при проведении которых можно выявить интенционный тремор и мимопопадание.

Виды:

• Поверхностная – болевая, температурная, тактильная.
• Глубокая – чувство давления, вибрационная, суставно-мышечное чувство, кинестетическая.
• Сложные виды чувствительности: чувство локализации, дискриминационная, двумерно-пространственное чувство.

Нарушения чувствительности могут иметь разный характер:

• Анестезия – чувствительность утеряна.
• Гепестезия – чувствительность снижена.
• Гиперестезия – повышенная чувствительность.
• Гиперпатия – извращенная чувствительность, для которой характерны болевые ощущения.
• Дизестезия – чувствительность извращена (легкое прикосновение причиняет боль, холодное кажется горячим и т.д.).
• Парестезии – чувство онемения, холода, ощущение ползания мурашек по телу, при этом внешние раздражители отсутствуют.
• Боли разного характера.

Афазии: эфферентная моторная, афферентная моторная, сенсорная, оптико-мнестическая, акустико-мнестическая, семантическая, динамическая, сенсо-моторная.

Апраксии – кинетическая, кинестетическая.

Амнезия – нарушение краткосрочной или долгосрочной памяти.