С. Б. Буклина, А. И. Баталов
Национальный научно-практический центр нейрохирургии
им. академика Н. Н. Бурденко МЗ РФ,
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия
ФМРТ — как неинвазивный метод позволяет прослеживать внутри- и межполушарную реорганизацию речевой системы при поражении левого полушария во время восстановления речи и широко используется у больных с инсультами. фМРТ или ПЭТ — исследования больных после удаления опухоли доминантного по речи полушария практически отсутствуют. Не все опухоли левого полушария при их медленном росте и возможностях пластичности мозга сопровождаются появлением афазии. Следовательно, эти исследования могли бы дать ответ на вопрос, всегда ли возникновение правосторонних очагов активации при выполнении речевых заданий отмечается при наличии афазии, и, наоборот, если развилась афазия, даже грубая, всегда ли активируется правое полушарие? И каково возможное функциональное значение активации правосторонних гомологов речевых зон?
Целью настоящей работы явилось изучение с помощью фМРТ межполушарной реорганизации функциональной речевой системы у больных с глиомами левого полушария при сопоставлении с динамикой нарушений речи.
Всего в динамике с помощью фМРТ и комплексного нейропсихологического исследования прослежено состояние у 20 человек с глиомами левого полушария головного мозга. У 12 больных опухоль локализовалась в лобной, у 8 пациентов — в височной доле. Больные осмотрены до операции, через 3—10 дней после удаления опухоли, затем через 3 месяца, 5—7 месяцев и через 1 год после операции.
Нейропсихологическое исследование по методу А. Р. Лурия и фМРТ проводились в один день. Считали (Глозман Ж. М., 2012), что 0 баллов — речевые функции в норме, 1 балл — легкие нарушения речи, 2 балла — умеренные, 3 балла — тяжелые.
МРТ-обследование проводили на магнитно-резонансном томографе SignaHDxt (фирма GE) 3,0 Т. Для проведения фМРТ использовали приставку NordicNeuroLabActiva. При проведении исследования использовалась стандартная речевая блоковая парадигма, предъявлялось 5 заданий. Для повышения точности данных вместо группового анализа в каждом конкретном случае использовались высокие пороги при обработке — p < 0,001.
Ведущая рука определялась по самооценке и по опроснику M. Annett (Бизюк, 2005). Все больные были правши, только 1 больной с височно-островковой опухолью имел признаки левшества (часть домашней работы иногда делал левой рукой).
Речевые нарушения до операции выявлены у 6 пациентов из 19 в легкой и умеренной степени (у 2-х с опухолями лобной доли, у 4-х — с опухолями височной доли).
До операции у большинства больных по данным фМРТ отмечена только левосторонняя локализация речевых зон. Однако у 4-х пациентов уже до операции отмечена двусторонняя активация: слева — зоны Брока и ее гомолога, справа — по данным разных речевых заданий. Это были двое пациентов с рецидивом опухоли и афазией и еще двое пациентов с первичными глиомами без речевых расстройств, но с обширными опухолями лобно-островковой зоны. Следует подчеркнуть, что активация правосторонних гомологов зоны Брока выявлена у больных без нарушений речи при наличии больших длительно растущих опухолей Gr II.
После операции отмечено появление нарушений речи разной степени у 10 пациентов (а у 6 больных она уже была до операции), то есть после операции речь оставалась нормальной только у 4 пациентов из 20. фМРТ и нейропсихологическое исследование в ранний послеоперационный период произведено у 11 пациентов. У всех больных, даже несмотря на появление грубых речевых расстройств в отдельных случаях, сохранялись очаги активации в речевых зонах в левом полушарии в ответ на разные речевые нагрузки.
Таким образом, при фМРТ-исследовании сразу после операции картина активации речевых зон чаще оставалась стабильной, левосторонние очаги активации речевых зон сохранялись, дополнительных зон активации в левом полушарии при наших порогах статистической обработки по данным фМРТ выявлено не было. В 2-х случаях появились зоны активации, гомологичные речевым, в правом полушарии у больных с обширными опухолями.
При дальнейшем прослеживании состояния больных в динамике в сопоставлении с данными фМРТ через 3, 5—7 месяцев после удаления опухолей обнаружена следующая картина. Афазия постепенно регрессировала у всех больных, даже со злокачественными глиомами. Причем разные стороны функции речи могли восстанавливаться в разной степени. Чаще всего изменения на фМРТ были отмечены у пациентов при исследовании через 5—8 месяцев, но иногда они выявлялись при исследовании больных уже через 3 месяца после операции. Прежде всего изменения касались появления активации зон правого полушария, гомологичных речевым. Активация речевых зон левого полушария оставалась стабильной на всем протяжении наблюдения у всех пациентов. Появления новых зон активации в ответ на речевые нагрузки при наших порогах статистической обработки мы не наблюдали.
При анализе данных фМРТ в динамике можно было выделить 2 группы пациентов:
1. Больные, у которых в течение всего периода наблюдения (до 1 года и более) не наблюдалось подключения активации правосторонних гомологов зон Брока и Вернике при всех используемых нами тестах, при этом локализация активации левосторонних речевых зон оставалась также стабильной — 4 пациента. Причем у 3 из них афазия после операции была умеренной или тяжелой, у 1 пациента речь была сохранной.
2. Пациенты, у которых к левосторонней активации речевых зон присоединялась активация правосторонних гомологов речевых зон хотя бы по некоторым тестам, — 16 человек. У 4 из них афазия после операции была тяжелой, еще у 9 — умеренной или легкой. И что очень важно, у 3 человек речь оставалась нормальной. Через год и более проведено исследование 12 больных. При этом у всех пациентов на прежних местах оставались очаги активации в левом полушарии и практически у всех сохранялись очаги активации в правом полушарии в ответ на речевую нагрузку. То есть у больных с речевыми нарушениями (даже умеренными и тяжелыми) могло не происходить сдвигов в активации речевых зон по данным фМРТ при речевых нагрузках при длительных сроках наблюдения. В то же время активация речевых гомологов правого полушария (зоны Брока и зоны Вернике) отмечалась и у больных, не имевших после операции афазии. Важно, что эта активация выявлена только после операции. Все это может говорить об индивидуальных особенностях перестройки речевой функциональной системы.
Таким образом, очаги активации правого полушария в ответ на речевые нагрузки по данным фМРТ и ПЭТ выявлены и при инсультах, и при опухолях головного мозга. По данным литературы, возникновение правосторонней активации гомологов речевых зон, выявляемых с помощью фМРТ или ПЭТ в ответ на речевые нагрузки, наряду с появлением дополнительных очагов активации в левом полушарии, считаются компенсаторными процессами при восстановлении речевых функций, нарушенных вследствие инсультов и опухолей мозга (Meyer P. T. [et al.], 2003; Winhuisen L. [et al.],2005; Thiel [et al.], 2004, 2006а; Crosson B. [et al.,] 2007; Anglade C. [et al.], 2014; Winhuisen L. [et al.],2007; van Oers C. A. M. M. [et al.], 2010]. Большинство этих авторов указывают на неблагоприятный прогноз для восстановления речи при подключении активации правого полушария для выполнения речевых проб. Это понятно в отношении инсультов — быстро происходит разрушение большого объема левого полушария с исчерпанием его резервов. Однако в случае с опухолями головного мозга патогенез разрушения мозга принципиально другой — опухоль растет постепенно, при операции стараются удалить в основном ее массу при минимальном повреждении мозговой ткани. И тем не менее, нами в некоторых случаях при полном отсутствии афазии выявлено появление активации зон правого полушария — у отдельных больных уже до операции, у других пациентов только после операции.
В настоящее время существуют два принципиально разных подхода к оценке значения активации зон правого полушария и, следовательно, к возможностям воздействия на правое полушарие с целью восстановления речи при афазии.
Первый, характерный для отечественной реабилитации — использование возможностей правого полушария (и его активация) с целью включения его в восстановление речи и последующего растормаживания левого полушария. Это имеет смысл при разных афазиях, в первую очередь их тяжелых формах. Например, растормаживающее пение больного при грубой моторной афазии, ритмико-мелодические приемы, эмоциональные возгласы «ой!», «ох!», стимуляция понимания ситуативной и бытовой речи при височных афазиях, узнавание и раскладывание подписей-идеограмм под рисунками (Цветкова Л. С., 1985). Однако возможности правого полушария в плане восстановления речи ограничены (Gainotti G., 1993, Bidelman [et al.], 2016).
Исследования больных с «расщепленным мозгом» R. Sperry, M.Gazzaniga, E. Zaidel (1978), а также больных после унилатеральной электрошоковой терапии Л. Я. Балоновым, В. Л. Деглиным, Т. В Черниговской (2002) показали, что правое полушарие не имеет фонетического кодирования. Поэтому понимание устной и письменной речи в правом полушарии осуществляется не на основе фонетического анализа, а методом интегрированного, гештальтного сопоставления звукового и графического образа слова с эталонами памяти и последующего связывания этого образа со значением. Высказывается мнение, что правое полушарие также может участвовать и в понимании метафор (Gianotti G., 2016).
Существует противоположная точка зрения — о реципрокных взаимоотношениях между полушариями, «межполушарная соревновательная модель» (Takeuchi N., Izumi Sl, 2017), когда ослабление функций одного полушария приводит к рефлекторному усилению функций другого. На этом основании в настоящее время стала очень активно применяться для восстановления функции речи инактивация гомологичных речевым зонам левого полушария отделов правого полушария с помощью повторной транскраниальной магнитной стимуляции (rТМС) (Barwood C. H. [et al.], 2011; Turkeltaub P. [et al.], 2011; Heiss W. D., 2016]. При этом, как считает A. Thiel [et al.] (2006), происходит редукция транскаллозального ингибирования левого полушария и вследствие этого растормаживание его функций с улучшением речевой деятельности. Однако при этом возникает много вопросов. Нет очевидных доказательств реципрокных взаимоотношений полушарий, например, при парезе одной руки отнюдь не улучшается функция другой (разве что на фоне вынужденной социальной адаптации). Наоборот, при односторонней гемиплегии больного активно заставляют действовать здоровыми конечностями, а для развития речи у маленького ребенка стимулируют развитие мелкой моторики обеих рук. При правосторонних (лобных) очагах, действительно, может быть растормаживание речи, но только в рамках общей растормо-женности пациента (эйфория, некритичность и т. д.). Кроме того, в работах, предлагающих с помощью rTMC инактивировать правое полушарие, как правило, представлено мало наблюдений, причем лечение может быть «растянуто» по времени, что также может обеспечивать восстановление речи.
В заключение можно сказать, что наши данные показывают индивидуальную степень вовлечения в речевые функции правого полушария. Несмотря на ограниченные возможности участия правого полушария в обеспечении речевой функции, пренебрегать ими при восстановлении речи невозможно. Гипотеза о реципрокных взаимоотношениях полушарий при обеспечении функции речи, на наш взгляд, на сегодняшний день представляется недоказанной практически и недостаточно подкрепленной теоретически.
авторизуйтесь